险人员不允许办理异地居住。Р Р大庆市医疗保险异地居住人员申请审批表Р姓名性别社会保障卡卡号Р单位年龄参保人员类别Р身份证号本市联系人本市联系电话Р居住地详细通讯地址到外地居住时间Р 居住地联系电话Р选择定点医疗机构医院名称: 医院名称: 社区名称: Р 医院级别: 医院级别: Р 联系人: 联系人: 联系人: Р 盖章盖章盖章Р 年月日年月日年月日Р本人所在参保单位或社区意见(盖章) 现居住地医疗保险经办机构(盖章) 大庆市(区)医保局审批意见( 盖章) Р Р Р Р Р Р Р年月日年月日年月日Р Р填表须知: Р1、异地居住半年以上的参保人员办理异地就医申请时,持异地申请表先到本人所在单位或社区签字盖章,在居住地医疗保险定点医疗机构中,选择2所不同级别的定点医院和一所社区医院(限公立且出具票据必须为机打票据的医院,)做为就诊医疗机构,须当地医保部门加以认定、盖章。并携带异地公安部门出具的居住证明复印件(暂住证、居住证等有效证件)到市(区)医保局审批备案。如病情需要,须转往其他医院治疗的,所就医的定点医院(社区除外)需出具书面转院治疗证明的,按异地外转核销;所选定定点医院未出具转诊证明的按异地非外转核销。Р2、已经审批的异地居住人员,个人账户部分的基金可在年底对个人一次性返还,以后不再报销个人账户冲卡的现金费用。Р3、异地居住人员必须告知所就诊医院,严格按照当地医保药品、诊疗、服务设施目录诊治,使用当地医保“三个”目录外的费用,不予核销。Р4、核销费用时,住院费用需提供住院全部病历复印件,医疗费用结算清单、出院证、正规住院医疗费用机打票据及异地居住申请审批单复印件;门诊费用(限离休和指定慢性病人员)需提供正规门诊医疗费用机打票据、复式处方底联及异地居住申请表复印件。Р5、此表一式两份,本人一份,市(区)医保局留存一份。Р注:参加城镇居民医疗保险人员不允许办理异地居住。
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