利、言语欠清10天。?诊断 1.脑梗死:①右侧偏瘫②构音障碍? 2.高血压病? 3.Ⅱ型糖尿病? 4.冠心病? 5.冠脉支架置入术后?入院时间: 2016-08-09Р点击添加文本Р点击添加文本Р点击添加文本Р点击添加文本Р相?关?病?史?资?料Р现病史Р既往史Р家族史Р个人史Р高血压病病史20余年,糖尿病病史20余年,心肌梗死病史10余年。Р吸烟史30余年,20支/日;饮酒30余年,2两/日;无药物过敏史。Р其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。Р2016-7-30无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳,伴言语含糊不清,当时意识清晰,后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。Р一般资料Р生命体征:? T:36.8。C, P:76次/分? R:16次/分, BP:136/77mmHg ?饮食:正常?睡眠:5-6小时/天?精神状态:欠佳?大便:1次/2-3天(借助开塞露) ?小便:5-6次/天,色淡黄?营养:良好体重:75千克?Barthel指数评分:35分Р家庭Р社会支持Р心理Р环境Р离异,育有一女,护工陪护。Р焦虑,与人沟通减少。Р退休工人,有养老金及医疗保险。Р住五楼,无电梯。Р患者相?关?资?料Р言语:欠清晰。?洼田饮水试验:Ⅰ级?MMSE:30分(学历:高中)?坐位平衡:3级?站立平衡:不能?右肩关节半脱位半横指。?Brunnstrom评分:右上肢-手-下肢:Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。?肌张力(改良Ashworth):小腿三头肌肌群1+级,余肌群无肌张力改变?各主要关节活动范围(PROM):各关节活动度未及明显异常。?ADL评分(Barthel指数):35分(得分项:大便控制10分,小便控制10分,进食5分,穿脱衣物5分、转移5分)。?Holden步行功能:0级。?ICF :70分。Р专科检查资料Р头颅CT:?两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗,右侧基底节区软化灶Р器械检查资料Р实验室检查资料
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