作为主要诊断。主要诊断选择原则重点内容特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读8案例2 ?【病历摘要】中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗,病愈出院。?【诊断示例】主要诊断:肺炎克雷伯菌败血症其他诊断:脓毒性休克?【案例评析】有明确的血培养结果,败血症诊断明确,脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现,故应以病因诊断为主要诊断。病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读9案例3 ?【病历摘要】患者女性,22 岁,主因鼻堵三年,以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院,行鼻内镜下鼻中隔矫正,术后病情好转出院。?【诊断示例】主要诊断:鼻中隔偏曲其他诊断:慢性鼻窦炎?【手术操作】手术及操作名称:2015 年3 月11 日鼻内镜下鼻中隔矫正术?【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗,主要术式为内镜下鼻中隔矫正术,根据主要手术与主要诊断一致的原则,应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读10案例4 ?【病历摘要】患者女性,38 岁,主因发热伴皮疹2 周收入院,既往有高血压病史1 年,入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查,仍未能明确诊断,对症治疗后病情好转出院。?【诊断示例】主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大其他诊断:原发高血压病?【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能,但相关特异性检查不支持,故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。特点背景质量管理与控制指标特点《规范》解读
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