需要临床医师主观判断的指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)。4.减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。医学资料6住院病案首页项目修订说明—附件3?卫生部2011版《住院病案首页》中:1.新修订了9项2.增加了20项3.删除了15项4.调整了5项。医学资料7修订说明(共23类)--附件3?一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。?二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。?三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。医学资料8修订说明?四、增加了“入院途径”。?五、“病室”修订为“病房”。?六、增加了门(急)诊诊断“疾病编码”。?七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。?八、调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。医学资料9修订说明?九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。?十、删除了“医院感染名称”。?十一、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。?十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。?十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。医学资料10修订说明?十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。?十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。?十六、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项?十七、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。
全文预览
