月9月9天文化程度无婚姻状况未婚入院日期 2016 年2月25日 10时58分年 2月 25日10时58分民族汉族记录日期 2016 年2月25日 11时17分年 2月 25日11时17分病史陈述者患者家属地址垫江县黄沙乡八一村 12组12组可靠程度可靠联系电话 1832 ****852 病例介绍主诉: 主诉:发热、轻咳 3天现病史:入院前 3天患儿因受凉后出现发热,为阵发性, 无潮热盗汗,最高温度为 39.1 ℃,无畏寒寒战,未见惊厥。轻咳,为偶有单声咳嗽,每次持续 2-3 声,偶可闻及明显痰响,无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声,无明显吼喘,呼吸稍促,未见明显阵发性面唇发绀。患儿病程中无流清鼻涕、打喷嚏。无恶心、呕吐。无阵发性哭吵、腹泻。先后在院外诊治,具体诊断不详,给予药物口服, 具体用药名及剂量不详,用药后患儿症状无明显好转。并鉴于患儿病情较重,遂立即到我科以“急性上呼吸道感染,支气管肺炎? ”收入我科住院治疗。患儿病后精神差,进食稍减少。大便排出正常。尿量稍减少。无明显口渴喜饮。病例介绍既往史:平素体质较好,偶受凉感冒,在外能治疗痊愈。否认肝炎、结核病等急慢性传染病史。否认手术外伤史。否认药物过敏史。个人史:患儿系 G2P1 ,足月在县人民医院顺产娩出,无产伤窒息,新法接生,产重 3.2kg 。生后配方奶喂养至今, 5月开始添加辅食。 2月抬头、竖颈, 3月逗之会笑。 5月出牙。现能独坐,不能爬。按卡预防接种。婚育史:未婚。家族史:父母体健,否认近亲结婚。家中无肝炎、结核等急慢性传染性疾病史,家中近期无类似感冒病史。家居农村, 居住条件宽敞、通风干燥,经济条件一般。入院时护理评估患儿呼吸急促,抱入病房,神志清楚,营养较差,精神差,入院时查体 T 38.7 ℃ P 130 次/分 R38 次/分 W8.0Kg 头围 44.0CM 胸围 43.0CM 身长 69.0CM
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