大学生病历(修改 ) PPT课件

(4) 医学术语, 字迹工整、清晰,文字准确、通顺,标点正确?(5) 不得刮、粘和涂改(可双横线改错字,注明时间和签名)?(6) 签名制?(7) 签署同意书? (本人、法定代理人、委托人、医疗机构负责人、关系人)?(8) 注明过敏的药物Р新版病历书写基本规范Р三、病历的种类、格式与内容Р(一)种类? (1)门(急)诊病历? (2)住院病历(初次和再次住院病历) ?(二)格式与内容? (1) 传统病历? (2) 表格式病历Р(一)住院病历? (广义)Р内容包括? 1)入院志:? 完整入院记录或狭义的住院病历? (实习医生病历或大病历)? 入院记录? (住院医生病历或小病历)? 2)病程记录等各种记录? 3)各种检查结果Р入院志Р入院志?各种记录?各种检查结果Р完整入院记录?(狭义住院病历)Р实习医生病历Р第一部分Р完整入院记录Р一般项目general data or biological data(B.D.)?plaints(C.C)?现病史history of illness (P.I)?既往史past history(P.H)?系统回顾史review of systems(R.O.S)?个人史personal history(P.H)?婚姻史marital history(M.H)?月经及生育史menstrual and childbearing history?家族史family history(F.H)?体格检查physical examination (P.E)?essory findings?摘要abstract?诊断diagnosis?签名signatureР一、一般项目General Data or Biological Data(B.D.)? 常见错误? (1)项目填写不全;? (2)年龄无单位;? (3)职业不具体;? (4)地址不详细、无邮编、无法通讯。