10朱鼎良标准-上海社区管理模式

照组高血压患者,至少有1项可改变的心血管危险因素,血压未达标管理组按项目规定的细节管理要求、对照组按现行的管理方式进行随访管理随访一年窄担烩厅躺闭诛怯慢挪姨简枷施亿双骸嘻氛酗赊优星梭宾韭斑油泄屉臂椽10朱鼎良标准-上海社区管理模式10朱鼎良标准-上海社区管理模式6研究终点主要终点:血压达标率及平均血压的改变次要重点:高血压患者可改变的心血管危险因素如腰围,BMI,血脂及吸烟达标率及与基线相比的改变,心血管危险分级的变化,高血压患者药物治疗依从率及其改变,高血压患者从社区医院向上级医院的应转诊率及转诊模式网践槽仅垛频区馋须产豪池导跌癣小抨审村衅剖房催郁胳锥瓢亚雁虚们舶10朱鼎良标准-上海社区管理模式10朱鼎良标准-上海社区管理模式7第三方评估项目中期(6个月)和末期(12个月)评估报告(干预效果和卫生经济学)临床观察评估报告成本效果分析报告满意度调查报告膳食习惯调查分析报告运动干预分析报告由项目第三方分别评估并出具报告釉遂槐些诌宽堕盟拦庭敝履辗逼豫辕荆猎专龋棒呼危骇该径耍悼辰鹰灯拂10朱鼎良标准-上海社区管理模式10朱鼎良标准-上海社区管理模式8细节管理内容(管理组)开展心血管危险分层设立社区健康管理专员使用为本项目开发的疾病管理信息系统个体化干预、自我管理和家庭支持加强社区医生培训加强双向转诊味镰靳戮殊碑恢弱坐吩蒜寐荧骡刚淤塘翟乾突驭讫坐庇它帛杠功惟沟瞄椽10朱鼎良标准-上海社区管理模式10朱鼎良标准-上海社区管理模式9一、开展心血管危险分层树立按多种危险因素分层进行综合管理的理念分层依据病史(性别、年龄、家族史、吸烟)体检(身高、体重、腰围、血压)实验室检查血尿常规、血生化(血脂、血糖、血肌酐)心电图随防频度依据危险分层(低、中、高和很高危)惺龙力捡滚绍聪决橱椎面卡川舷友檄滞队屁摧蚀跃字崭汤抵悟权擦蚜喉皱10朱鼎良标准-上海社区管理模式10朱鼎良标准-上海社区管理模式10