骨一科耿丹基本资料:床号:14床姓名:李本浩性别:男年龄:86岁过敏史:无吸烟、饮酒史:无因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我科治疗。一、病例介绍一周前无明显诱因下出现腰痛腰痛症状轻,未给予重视,休息后好转不明显,逐渐出现腰部活动受限在我科门诊治疗,效果不明显,诊断为腰痛病入我科进一步系统治疗病例介绍(病史回顾)主诉:腰痛伴活动受限一月余专科情况:腰椎生理曲度变直,腰肌紧张,无明显侧弯畸形,腰4-5、腰5-骶1棘间压痛(+),棘旁压痛(+),左侧直腿抬高试验60度,右侧直腿抬高试验60度,双侧“4”字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验(-),腰椎活动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常,双下肢肌力、皮肤感觉未见明显异常。病例介绍病例介绍既往史:高血压病。社会支持:退休,育2子,与老伴同住、家庭和睦,平时由保姆照顾经济情况:本地医保,住电梯房7楼中医诊断:腰痛病西医诊断:腰椎间盘突出症证型:肝肾亏虚、病例介绍中医辨证辨病依据患者腰痛,伴下肢行走乏力,休息后减轻、劳累后加重当属于祖国医学“腰痛病”范畴,年过古稀之年,脏腑之气已衰,肝肾亏损,则筋骨失其所养,故症见肢体疼痛,行动乏力,少气懒言,结合“舌淡,苔白,脉细”,四诊合参,当属“腰痛病”,证属肝肾亏虚型。病例介绍生命体征:T:36P:74次/分R:16次/分BP143/70mmHg活动情况:活动能力:需要一人协助跌倒的风险:存在 ADL评分:生活可以基本自理肌力:双下肢肌力未见明显异常皮肤情况:完好休息情况:睡眠质量可营养情况:BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)认知功能:正常排泄情况:便秘,平日开塞露通便五官情况:听力下降二、入院时评估三、实验室检查实验室检查
全文预览
