护理不良事件分析-----意外拔管意外拔管的概念意外拔(脱)管:又称非计划性拔管(unplannedextubation,UEX)指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医务人员操作不当导致拔管。意外拔管的危害意外拔管评分意外拔管评分清醒病人累计分值≥12分或者意识有改变患者累计分值≥4分,即为拔管高危人群。病人意识评分案例分析2014年10月2床手术患者神志不清,当天值班护士有的忙于抢救6床、有的忙于1床腰椎置管。护士发现时2床患者手拽住井口气管插管,管路向外脱出10cm,急告知值班医师,遵医嘱完整拔出经口气管插管。拔管后患者意识尚可,给予患者严密观察患者未出现病情恶化案例分析事后护士长紧急召开全体护士学习,大家一起分析引发不良事件的原因、积极寻找应对、减少、预防不良事件的方法。坚强业务学习、制定有效的整改措施、寻找问题根源、提出预防措施。如何预防意外拔管
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