分,BP130/80mmHg,测量完生命体征后患者在护士站与其他病友聊天。护工做生活护理进入防护门时,未锁门。护士于06:10发现患者上厕所后未见人影,立即去其他病房寻找,几分钟后保卫人员上来告知患者已跳楼(监控显示时间为06:12),立即告知当班医生,并通知主任护士长。6什么问题What何处发生Where何时发生When如何发生How何种程度Extent患者自杀综合病区2016.10.1322:20患者出现情绪躁动,安抚患者并告知医生后予迁床至有防护门的床位患者情绪激动躁动不安综合病区2016.10.1400.45患者情绪持续躁动,强烈要求外出活动,并不停损坏公共设施,劝阻无效,通知保卫科,保安人员安抚并陪护在旁,仍情绪激动,于是遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射,半小时后较前好转患者经处理后情绪较前平稳,沟通正常,能自由活动综合病区2016.10.1403:50保安人员见患者情绪平稳,于是撤离病房患者情绪平稳,生命体征正常,在病房休息综合病区2016.10.1406:12于05::50左右给患者测生命体征均正常,护工做生活护理进入防护门时,未锁门。护士06:10左右发现上卫生间后未见人影,于是到各个病房寻找,几分钟后,保安上来告知患者已跳楼自杀,监控显示时间为06:12患者已自杀死亡7严重度分级严重程度严重较严重中等较轻微轻微发生频率数周1次11233一年数次112341-2年1次122342-5年1次12344五年以上1次23344严重度分级矩阵(SACSeverityAssessmentCode)严重度评估表是将不安全事件根据事件的严重程度和发生频率分为一到四级,一级为最高风险级别,四级为最低风险级别。8严重度分析(SAC)1.病人死亡2.2-5年一次(2014年1月1日肿瘤二科患者肝癌晚期,跳楼自杀)3.造成较大的影响,扰乱医院的工作秩序,严重度级别:SAC=1级9
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