Р患者姓名Р性别Р年龄Р地址Р人群分类Р发病日期Р诊断日期Р病例分类Р报告医院Р张婷婷Р女Р9月Р贾嗣镇爱国村四组Р散居Р06-7-5Р06-7-15Р临床Р重庆医科大学附属儿童医院Р9Р111Р2.1.3麻疹疑似病例个案调查表(表2-1-3)(列表)?麻疹疑似病例个案调查表?省: 重庆地: 江津市: 贾嗣镇: 爱国村? 一. 病例调查情况:?1. 报告日期: 2006 年 7 月 15 日?2. 调查日期: 2006 年 7 月 20 日?3. 病例姓名: 张婷婷联系人姓名: 白桂芳?4. 性别: 1.男 2.女 9.不详?5. 居住地址: ?6. 是否流动人口: 1.是 2.否 9.不详如果是,则来自哪个省: ?7. 出生日期: 年月日(或年龄: 岁或 8 月龄)?8. 出疹: 出疹日期 2006 年 7 月 15 日?9. 发热: 发热日期 2006 年 7 月 15 日?10. 咳嗽: 1. 是 2. 否 9.不详?11. 卡他症状: 1. 是 2. 否 9.不详?12. 结膜炎: 1. 是 2. 否 9.不详?13. 是否死亡: 1. 否 2. 是 9.不详?14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过如果接种过,则:a.免疫史来源:1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他b.接种剂次: 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详c.最后一剂接种时间: 年月日15. 是否暴发: 1. 是 2. 否 9.不详?16. 是否采集标本:1. 是(填写实验室检测部分)2. 否(到第20项)?20. 病例分类结果:1. 确诊病例 2. 排除 3. 待定 4. 临床诊断 9. 不详 如果是确诊病例,依据:1. 实验室确诊 2. 流行病学联系(临床确诊) 如果是排除病例,依据:1. 风疹 2. 其他 3. 不详 ?病例调查员:李治雨Р10Р111
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