健服务不恰当,甚至是有害的。Р死亡率的监测很重要,但更重要的是了解为什么会发生死亡?为什么会出现问题?如何避免?如何解决?Р评审的理由Р国内外的经验证明评审对降低孕产妇死亡有一定积极作用?对改善医疗保健机构的服务质量有明显的促进作用?评审是一种定性研究的方法,了解问题的根源Р评审的目的Р明确孕产妇死亡原因,分析导致孕产妇死亡的相关因素;?提出降低孕产妇死亡的干预措施,为政府决策提供依据;?吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训,不断完善和落实技术服务规范,提高产科质量;?引起全社会对孕产妇健康和安全的关注;?有效减少孕产妇死亡的发生,将孕产妇死亡控制在最低水平。Р评审的重要性Р在于探究每一例孕产妇究竟是如何死亡或发生危险的? ?收集、分析相关信息资料后,发现存在的问题,提出解决问题和改进的建议;?评审本身就是一种改进医疗保健服务的干预过程;?对所有参与者本身也会产生重要影响(深刻印象、主动行为改变);?修改和完善现有的常规/制度Р卫生部孕产妇死亡评审规范Р制定于90年代初?2005年下半年卫生部组织有关专家对“规范”进行修订,并开始在“降消项目”县试行?于2006年3月和5月对省、地市级专家进行培训Р 注意:孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴定的依据Р市(地)级妇幼保健机构职责Р1、负责实施本市(地)孕产妇死亡二级评审。?2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。?3、对本辖区各县(市)孕产妇死亡评审进行监督指导,并参加县级组织孕产妇死亡评审。?4、负责将本市(地)评审总结报告上报同级卫生行政主管部门和上一级妇幼保健机构。?5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。?6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。?7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。Р评审程序及要求Р确定死亡病例Р收集资料Р分析资料:发现存在的问题?提出解决问题的方法和建议?个案分析报告Р实施改进计划Р督导、评估