分娩时(3)分娩后 1.1 如果发生在分娩前,死亡时的孕周 1.2 如果发生在分娩后,死亡发生在分娩后小时/天 1.2.1. 分娩地点: 1.2.2. 分娩方式: (1)剖宫产(2)阴道自然分娩(3)阴道侧切分娩(4)产钳、吸引器助产(5)其他(注明)(6)不详 1.2.3. 分娩时助产人员:(1)接生员(2)乡医(3)其他 1.2.4. 分娩孕周/月: 1.2.5 产程持续时间(从规律宫缩到胎盘娩出):小时分 1.2.6 胎盘是否娩出? (1)是(2)否(跳答至 1.2.8 ) 1.2.7 胎儿娩出到胎盘娩出持续时间:小时分 1.2.8 在整个过程中使用了哪些药物? 药名给药原因给药途径剂量 2. 婴儿是否存活? (1)是(2)否 3 .婴儿性别:(1)男(2)女(3)不详 4. 死亡前的主要症状和体征有哪些?持续时间可提示如下: 面部水肿、面色苍白、心慌气短( 干活时加重)、呼吸困难、视物不清、抽搐、头晕头痛、皮肤眼/ 结膜黄染、发烧、阴道分泌物异常、腹痛、腹部突发撕裂样疼痛, 能从腹部触及胎儿, 阴道出血( 浸透衣服或被褥)、临产前阴道流水( 早破水) 或其他异常情况。症状持续时间 5. 出现危险情况后,是否去医院了吗? (1)是(2)否 5.1 如果去医院,是哪家医院? 5.2 医院做了什么处理? 5.3 是否又转院到另一家医院? (1)是(跳答 4.3.2 )(2)否 5.3.1 如果没去的原因是什么? 5.3.2 如果在转院途中死亡: 5.3.2.1 从决定转院到出发所用时间分钟/小时 5.3.2.2. 转院是否得到社区或其他人的帮助?( 1)是(2)否 5.4 如果没去医院,为什么? 6. 您知道死亡原因吗? (1)不知道(2)知道 6.1 如果知道,请详细描述五、调查表中未包括的补充资料访谈对象的配合情况:(1)配合(2)不配合访谈的可靠性判断: 好一般不好
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