买哏?年龄:2岁6月龄联系电话:7933845?民族:汉族入院时间:2014年8月5日15:50时?出生地点:当地卫生院记录时间:2014年8月5日19:30时?家庭住址:陇川县户撒乡项姐村?病史陈述者:患儿奶奶Р主诉Р反复精神差,呼吸困难3月余,再发3天Р现病史Р患儿于3月前无明显诱因出现反复精神差,阵发性呼吸困难,伴有咳嗽,有时可伴有发热、鼻阻、流涕,家属曾带患儿至当地卫生院及县医院输液治疗后可好转,近3天来患儿上述症状再发,伴有喘息、心跳加速,家属带患儿至当地妇幼保健院就诊,建议转入上级医院就诊,故来我院就诊,门诊予收住院。病程中患儿无呕吐、鸡鸣样咳嗽、犬吠样咳嗽、水肿、咳粉红泡沫痰。Р个人史Р出生史:第1胎,第1产,孕期36周,顺产,出生体重2500g,出生时无窒息抢救史,母孕期饮食状况差,但未生病。喂养史:生后母乳喂养7月,人工喂养3月,4月时添加辅食,饮食习惯无异常,其他无特殊。神经精神发育:3月开始抬头,9月会坐,15月会站,24月会走,4月出牙,4月会笑,5月会认人,24月说话,其他:生长发育落后于同龄儿Р既往史Р患儿常患“上呼吸道感染”,平素饮食差。患儿生长发育落后于同龄儿,患儿剧烈哭闹后可出现口周青紫。患儿近1月来反复解黄色稀便,每天约2-3次,有时可伴有腹痛,否认食物、药物过敏史,否认输血史、外伤史和手术史,否认传染病史预防接种史,按计划进行预防接种Р家族史Р父亲年龄31岁,身体健康;母亲年龄27岁,身体健康,母亲妊娠次数及结局 G2P2,父母非近亲婚配。否认家庭中传染性疾病病史Р体格检查РT:37.0℃,W10kg,H80cm,神清,中度营养不良,咽无充血,轻度三凹征,以胸骨上凹明显,鸡胸,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许固定湿性啰音,心律在130-150次/分之间,律齐,各个瓣膜听诊区可闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期吹风样杂音,伴有传导,腹软,无压痛,四肢端暖。
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