、发展,药物(手术)及其疗效Р功能障碍的发生、发展,临床措施及其疗效,康复治疗及其疗效Р专科检查Р按专科病历要求Р专科要求+功能评定Р病程录Р疾病的变化,检查报告Р功能的变化,评定指标的变化,检查报告Р医嘱Р专科用药,手术医嘱,相关检查Р药物,相关检查?功能评定项目,治疗项目Р涵盖范围Р专科疾病Р内、外、妇、儿Р入院录要求Р主诉Р写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间,须与主要诊断相关联。比如:?左侧肢体活动受限六月余。?左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。?左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。Р现病史Р叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括:?1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间;?2、昏迷及持续时间,大小便失禁及恢复情况,气管切开及拔管情况,进食、饮水呛咳,肢体抽搐、疼痛,患者感知觉、认知,过去脑卒中史及其后遗功能障碍;Р3、功能障碍的内容、性质及程度;?4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响(注意是患者正常状态下的能力);?5、以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。?6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。Р既往史Р重点记录可能与此次发病有关的病史?如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史;?虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;?为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行估价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。Р个人史及家族史Р同一般临床病历,重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如:?脑卒中:个人史中的吸烟、饮酒史;?脑寄生虫病:个人史中与狗、猪接触史,有无生食食物史。Р体格检查——一般检查РT、P、R、BP;?发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作;?皮肤粘膜、浅表淋巴结;?头颅、毛发;?颈、气管、甲状腺、颈静脉;?心、肺、腹部;?脊柱及四肢;?肛门、外生殖器。
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