怎样写好病历Р肝胆外科黄辉Р病历是最重要的医疗文书Р人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料?研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料?处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据Р医疗文书的重要性1Р对于医院来说,病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证,是衡量医疗水平的重要资料,拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势,也是医院最宝贵的财富之一。Р医疗文书的重要性2Р对病人来说,病历是病人的健康档案,一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程,这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性,而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。Р医疗文书的重要性3Р对于医生来说,病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法,写好病历是做好一名医生的必由之路,对于临床医生来说,进行经验总结以及临床科研,更是离不开病历。另一方面,病历质量的高低直接反映医生的水平,是考察医生基本功的重要指标。Р病历书写的基本要求Р病历书写必须具备三性Р真实性?系统性?完整性Р真实性:?就是要求病历的记载必须反映真实的病情,病历如果离开了真实性,即使写得再好,也毫无价值。Р系统性:?指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变,必然会出现相应的临床症状、体征,这就要求描述主要症状时,按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征。Р完整性:?体现在病历的项目的完整,以及各项资料的完整等方面。
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