根本原因分析法在护理?质量控制中的应用Р王忠诚脑科中心?王镜华Р课程目标Р1、了解护理质量管理中常用的方法-PDCA循环法,它的定义与步骤、PDCA与RCA的关系。?2、熟悉RCA的执行步骤;提高护理人员在护理质量管理工作中分析问题的能力。?3、掌握根本原因分析法的护理安全管理中的应用Р课程内容РPDCA与RCAР1РRCA管理概述Р2РRCA的进行步骤Р3РRCA在护理安全管理的案例应用Р4Р单元1、PDCA与RCAР单元2、RCA管理概述Р根本原因分析RCA?(Root Cause Analysis)Р根本原因分析法:是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨?根本原因分析包括确定问题、分析问题原因、找出问题解决办法,并制定问题预防措施Р根本原因分析的作用Р经过根本原因分析,可以了解造成医疗不良事件的过程及原因,进而检讨并改善流程以减少失误再次发生。?根本原因分析法强调找出事件在诊疗程序上的近端原因,再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。Р根本原因分析法(RCA)基本原理