王华РWHO :《患者安全教程指南》?解读与实践Рhuawang@tjh.tjmu.Р什么是患者安全,理解系统复杂性?管理临床之风险,汲取错误之教训?高效团队合作者,改进有效之沟通?运用人因工程学,掌控侵入性操作?医院感染与防控,提高用药之安全?质量工具勤运用,跨越安全之裂痕Р本节重点Р学习目标:?了解患者安全学科及其在减少不良事件发生率和影响上的作用,并将患者安全管理的成效最大化Р关键词:?患者安全系统理论复杂系统Р风险管理(Risk Management)Р 是指经济单位对风险进行识别、衡量、分析,并在此基础上有效地处置风险,以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。Р风险Vs.危机的主要区别Р风险是危机的诱因?危机是风险的显性化Р并非所有的风险都能引发危机?只有当风险释放所造成的危害达到一定程度、对组织的基本目标构成威胁时,风险才会演化为危机РCaroline的故事Р卫生保健系统复杂性Р涉及任务的多样性?卫生保健服务者之间的相互依赖?患者、临床医师和其他医务人员的多样性;?患者、患者照顾者、卫生保健服务者、辅助人员、管理人员、家属及社区成员间存在的大量关系;?患者的脆弱性;?临床环境物理布局的多样性;?规范的多样性或缺乏规范;?新技术的执行;?照顾途径及涉及机构的多样性;?卫生专业人员的专业化提高-专业化使得患者治疗和范围的范围更广,同时出现问题,发生错误的机会也增加了。