天”2016年6月1入院。既往有高血压病史,神清,精神欠佳,T:36.5℃,P:75/次,BP:170/90mmHg,R:20次/分。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力5级,饮水呛咳。入院诊断:1、急性脑梗塞,2、高血压病( Ⅱ极高危)辅检:6月1日颅脑CT示:老年脑 6月4日颅脑MRI示:脑干梗塞。治疗:抗血小板聚集,改善微循环,营养脑细胞,支持对症等处理。Р护理体检Р一般资料??职业:无业民族:汉族婚姻状况:已婚文化程度:文盲宗教信仰:无?入院诊断:急性脑梗塞入院时间:2016-06-1 16:00?入院方式:急诊抬入过敏史:无医疗费用支付方式:自费?体格检查??T:36.5 ℃ P:75 次/分 R:23 次/分 BP:170/90mmHg ?神志:清瞳孔:双侧等大等圆,直径3mm,对光(+) 体重:卧床身高:卧床?意识:清楚语言沟通: 沟通障碍四肢活动:左侧3级,右侧5级吞咽:障碍?视力:远视听力:正常伤口:无导管:无? Brade评分: 16 分跌倒坠床评分:65 分通知医生: 否?生活状况??饮食:普食睡眠:正常?排尿:正常排便:正常吸烟:无饮酒:无?自理能力?进食:不能行走:不能入厕:不能上下床:不能个人卫生:不能РP2:肢体活动障碍:与偏瘫有关РI:1、准确评估病人患肢的活动能力,与病人及家属共同制定护理计划。? 2、将患肢置于功能位,防止爪形手等后遗症。? 3、鼓励病人积极锻炼患肢,对于所取得的成绩给予肯定和表扬。? 4、及时协助和督促病人进行功能锻炼,根据病情在床上被动运动; 床上主动活动;床边活动;床下活动的次序进行。? 5、教会病人及家属进行锻炼的方法。? 6、活动时需要有人陪护,防止受伤。? 7、配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复。? 8、鼓励患者进行生活自理活动,以适应回归家庭和社会的需要。? O:患者已能在床边扶行。
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