法旨在“跟踪”患者在就诊期间的医疗、护理经历。追踪方法学被用于分析医院所提供的护理、治疗和服务,应用真实病人作为评估框架来评估医院是否符合国际标准。个案追踪患者选择于以下标准:(1)本专业诊治数量前五位病种的患者。(2)病情比较复杂之患者。(如大于30天住院患者)(3)当日手术、治疗、检查患者(4)当日或隔日出院之患者(5)接受跨专业治疗之患者(6)与感染预防控制有关及特殊用药的患者(7)需门诊随访的患者选择追踪起点以刚住院为起点以急诊就诊为起点以今日在院的病房、手术室和检查室为起点以接受过的检查、治疗的任何科室为起点,包括检验科,放射科等(检查人员可以是护理、院感、医疗、服务、管理组等任何一位专家)优先关注内容1、护理内容执行情况,包括护理过程治疗、操作、给药过程;护理诊断、护理计划;健康宣教2国际安全目标执行情况,特别是护理不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。3仪器设备维护、使用和保养执行情况4护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。5持续质量改进,包括质量体系的建立,质量指标,评价及改进措施等。持续个案追踪要点:(1)尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的护理、治疗和检查等服务程序。(2)识别整个治疗,护理及检查等过程中的潜在问题,做好防范措施。个案追踪技巧1看。凡是一眼能看到的是最佳沟通方法,而不是记录在案,需检查才能看到。如腕带的使用2问。提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3人,3人判断相同可以判断此项工作落实良好。3追踪。一是跟踪患者,看各个不同部门和科室医疗服务情况是否一致;二是跟踪优先关注内容是否落实;三是跟踪所发现的问题,更多的了解医护人员加以判断个案追踪评价重点1重要的医疗护理工作是否落实、是否达标——追踪方法的关键是执行和落实情况2跨部门之间交接过程中安全情况3不同部门医疗护理之间的配合及协调情况4医疗护理过程中的潜在问题和风险
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