010-4-28Р一、基本资料:? 姓名:杭行性别:男? 年龄:85 岁婚姻:已婚? 民族:汉族职业:无Р二、入院诊断:? 血管性痴呆Р三、主诉:? 近事记忆力减退近1年,加重1周。Р四、现病史:? 患者近1年来无明显诱因下出现记忆力减退,以近事为主,家属诉性格较前有所改变,平时言语较多、反应迟钝。不记得家中电话号码、门牌号码,近一周患者家属觉病人记忆力减退有加重,言语前后颠倒,遂来我院就诊,拟"血管性痴呆"收入病房。Р五、既往史:? 有左眼视网膜脱落病史,现左眼盲;Р六、查体:? 神清,反应可,查体合作,对答切题,近事记忆力减退,计算力可,定时、定向力可,常识能力可,双侧额纹对称,右瞳孔圆,直径0.3cm,对光反射灵敏,左瞳孔圆,直径0.6cm,对光反射迟钝,双眼球运动正常,眼震(-),角膜反射灵敏,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,咽反射(++),颈软,四肢肌张力正常,四肢肌力V级,双侧肱二头肌、肱三头肌、踝反射、膝反射(+)。Р七、诊疗计划:? 1、活血(银杏达莫);? 2、改善记忆力(石杉碱甲);? 3、改善脑代谢(茴拉西坦、甲氯芬酯);? 4、抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片);? 5、扩血管(尼莫地平);? 6、对症(奥氮平、西肽普兰)。Р八、护理诊断:? 1、记忆力障碍:近事记忆力减退与血管性痴呆疾病有关? 2、有发生危险的可能:与反应迟钝、视力下降有关? 3、有营养失调的危险:? 4、有走失的危险:与记忆减退有关Р九、护理措施 1:? 1、对早期痴呆病人应该让他们在家人看护和指导下做一些力所能及的事情。另外,家人还要了解病人的心理状态,绝对不能疏远病人,要帮助患者排除心理障碍及行为障碍,帮助病人恢复记忆。这对早期患者的防治来讲,是非常重要的环节。? 2、创造安全的家庭环境。如经常检查家中的危险品、电器、淋浴设施等。勿让病人接触燃气、利器、药品、杀虫剂等,以防意外的发生。