步诊断:1幽门梗阻 2返流性食管炎 3慢性浅表性胃炎伴糜烂?患者主因进食后上腹饱胀不适半月,2014年12月23日10:30入院。Р入院评估? 患者神志清楚,精神欠佳。 T36.5°C P72次/分 R18次/分 BP108/64mmHg。患者缘于半月前无明显诱因出现进食后上腹饱胀不适,胃部胀痛感,于当地治疗后症状缓解入院。? 患者既往1年前因十二指肠溃疡于当地口服药物治疗。Р辅助检查:?内窥镜示:1反流性食管炎2幽门梗阻3?慢性浅表性胃炎伴糜烂4幽门螺杆菌感染Р实验室检查:血红蛋白104g/?心电图示:正常心电图?主要用药:舒肝宁保肝,输血浆1600毫升。头孢替唑预防伤口感染,奥美拉唑抑酸,葡萄糖盐水补液,氨溴索祛痰治疗。Р患者入院后给予外科护理常规,一级护理,禁食水,高渗盐水洗胃,抗炎抑酸补液治疗。Р2014年12月26日11:30,患者在全麻醉下行远端胃大部切除术加高选迷切术术毕回房,T36次/分 P102次/分 R23次/分 BP140/88mmHg,患者神志清楚,伤口敷料干燥,妥善固定胃肠减压管,遵医嘱给予外科术后护理,心电监护,吸氧,平卧位,禁食水,抗炎、抑酸、补液,输血治疗。 12月29日8:30,患者生命体征平稳,遵医嘱停心电监护,吸氧。 2015年1月2日8:30患者无腹胀已排气,遵医嘱停胃肠减压停禁食水给流食,患者进流食后无不适。 1月6日10:00患者出院,给予出院指导。Р病情观察重点Р1.患者意识,生命体征?2.疼痛程度。?3.观察伤口敷料渗血情况,?4.体温变化。?5.用药观察。?6.引流管的护理。?7.并发症的观察Р评估工具Р日常生活能力评分?压疮评分?疼痛评分Р主要护理问题Р1、舒适的改变?2、水电解质及酸碱失衡?3、生活自理能力缺陷?4、压疮风险?5、焦虑?6、知识缺乏?7、管道护理?8、体温过高?9、潜在并发症:肺部感染、下肢深静脉血栓形成
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