---根本原因分析( RCA ) 屈红目录?为什么要做 RCA ?RCA 的概述、方法和步骤?如何在实际工作中运用 RCA ?RCA 实践案例分析 2017-4-16 3 为什么要做 RCA ?护理安全三甲评审 2017-4-16 4 为什么要做 RCA ? MQI.2.4.2 确实执行患者安全目标向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全(不良)事件”绝不用于针对个人行为,而是用于制定对策,用于持续改进活动的安全管理新理念。三甲评审 2017-4-16 5 为什么要做 RCA ? MQI.2.4.3 将患者安全有关事件与案例作有效分析(根本原因分析),为教育与培训提供资源;在分析与制定对策时,同时有制度与程序的修订。三甲评审 2017-4-16 6 为什么要做 RCA ? RCA 的目的明确发生了什么事件为什么会发展到这个地步如何预防类似事件再次发生 2017-4-16 7 为什么要做 RCA ? RCA 的核心价值是什么? ?分析着眼于整個系统及过程面,而非个人执行上的处责?找出预防措施的工具?避免未来类似事件再发生?最终成果是要产出可行的「行动计划」?营造安全文化的过程之一 2017-4-16 8 为什么要做 RCA ? 进行 RCA 有什么好处? ?改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。?协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点。?借由组织间经验分享,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。?分析过程中可了解组织缺乏那些资料,以建构完整的资料库。 2017-4-16 9 为什么要做 RCA ?医院评审 RCA PDCA 医院评审通过 RCA 实现 PDCA 2017-4-16 10 RCA 的概述、方法和步骤 JCI 中RCA 定义是一个找出导致操作变异的基本原因或原因的过程,包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注系统和流程,而不是个别的表现。
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