7拟“C5椎骨折,脑震荡,全身多处软组织挫裂伤”收住入我科,于2013.6.11在全麻下行“C5椎体次全切+钛笼植骨+前路钢板内固定术”。?既往史:既往体质可,否认高血压、糖尿病史;否认心肝肾等重大器官疾病史;否认肝炎结核等传染病史;否认其他外伤、手术、输血史;否认食物中毒史;否认食物药物过敏史。?家族史:无入院查体:专科检查:下颈部压痛(+),颈部活动明显受限,颈椎以下棘突无压痛、叩击痛双上肢Hoffmann征(-),四肢肌力正常无麻木。右侧头顶部可见约3*3cm大小头皮翻起,出血明显;下嘴唇、鼻尖、下巴等处可见挫裂伤,右膝关节上方可见2处大小约2cm的穿刺伤,深及肌肉层,流血不止,以上伤口均已在急诊清创缝合完毕。辅助检查:?头颅、颈部、全腹部CT:头颅内未见明显外伤性改变,C5椎体骨折,枢椎齿突与寰椎侧块间间距不对称,右侧间距增宽,考虑半脱位可能。辩证分析:?患者外伤致骨折伤筋,脉络受损,血离脉外。淤血阻滞,气机不通,不通则通;故出现颈部疼痛,活动不利,舌红苔薄,脉细弦。此属中医“骨折”范畴,属气滞血瘀型。诊断:中医诊断:骨折气滞血瘀型西医诊断:C5椎体骨折全身多处软组织挫裂伤寰枢关节半脱位可能护理诊断:P1:发热P2:大便秘结P3:感染P4:躯体活动障碍P5: 潜在并发症:颈部血肿、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤、DVT、泌尿系统感染、坠积性肺炎、压疮P6:疼痛P1:发热与复感外邪,肺卫失和有关目标:患者出现发热能够得到及时处理,感染得到有效控制措施:1、嘱患者多饮水、温水擦浴2、密切观察体温变化,对发热热型进行认真观察,对于术后吸收热要向病人解释,以免引起患者及家属的担心和焦虑3、做好口腔护理,保持口腔清洁,嘱患者清淡饮食4、保持患者伤口清洁,若患者持续不明原因高热,查清原因,对症处理5、遵医嘱使用抗生素评价:患者感染得到有效控制,6.20后患者无发热情况
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