适中,软椅推入病房,查体合作。双侧呼吸动度一致,叩诊浊音界正常,双肺呼吸音清, 未闻及明显干、湿性啰音。心率 73 次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 无肿物隆起, 腹肌软,无压痛,及反跳痛, 专科检查: 肌张力高, 双上肢肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨茎突骨膜反射{+++} 霍夫曼征(—), 左上肢肌力 3级, 右上肢肌力 4级。双下肢膝跟腱反射( +++ ) 踝阵挛(+), 双侧巴彬斯基征(+) ,肌张力高,左下肢感觉减退,左下肢肌力 2 级右下肢肌力 3 级,双侧提睾反射无。辅助检查: X 线示:颈 5、6 椎体骨折术后改变入院诊断: 中医诊断:瘘症西医诊断:颈 5、6 椎体骨折伴高位截瘫气滞血瘀诊疗经过{ 包括手术日期和手术名称} 入院按按康复科常规护理,二级护理。清淡饮食,完善三大常规等相关辅助检查中医治疗 a: 治则:活血化瘀,疏通经络,强筋健骨。 b: 针刺:平补平泻,留针 30 分钟,每日一次 c: 电针:华佗夹脊穴,疏密波,一次取 4穴 d: 推拿治疗 e: 拔罐:背腹部推罐,最后将罐留在颈 5-6 处留罐 8 分钟。 f; 中药汤剂:活血化瘀,补气扶正为法,方以桃红四物汤化裁: g: 药物治疗 1: 改善微循环:营养神经 h: 嘱避风寒、慎起居、畅情志,加强肢体功能锻炼出院诊断: 中医诊断:瘘症西医诊断:颈 5、6 椎体骨折伴高位截瘫气滞血瘀出院情况: 患者神清, 精神可, 双上、下肢活动不利有所好转, 已能扶拐行走 1 小时, 双上、下肢感觉然较差。以左上、下肢为甚。肌张力较前有所好转, 肌紧张缓解。纳寐可。小便不能自控,大便能自解。舌淡苔薄白,脉沉玄. 末梢血循坏可。出院嘱: 嘱避风寒、慎起居、畅情志,加强肢体功能锻炼上级医师签名:甘春根经治医师签名:王洪杰 2012 年4月 16日 2012 年4月 16日
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