—主诉:?主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,一般应注明症状出现时的状态(急缓如突发、进行性;连续性如持续性、间歇性)。?无症状者,应注明入院的主要原因或目的。?通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外)。?主诉多于一项时,应按发生时间的先后次序分别列出;多个主诉存在时,按诊断主次排列。?在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名,如肺鳞癌术后第三次化疗。?主诉语言应简明扼要,一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断)。?右上颌牙龈包块伴疼痛8天?腹痛待查入院记录—现病史:?现病史是病史主体部分,要围绕主诉进行描写,主要内容包括:?起病情况:患病时间(从起病到就诊或入院时间)、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因(与本次发病有关的病因如:外伤、中毒、感染;诱因如:气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)。?主要症状的特点:包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。?病情的发展和演变:患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。?伴随病状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。鉴别:记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。?诊治经过:一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。?一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。?追述:对于慢性疾病(如慢性支气管炎),凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。?与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。?对于损伤或中毒等与病情有关的经过,应力求客观,如实记载,不得加以主观评论或揣测。
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