于它是医患沟通、建立良好医患关系的纽带。问诊的内容?根据临床情况和目的不同,问诊大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊,后者则主要应用于急诊和门诊。?问诊的内容:一般项目、主诉、现在史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。一般项目(general data)?包括:姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者(本人及家属)。主诉(plaint)?患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。?围绕主要疾病描述,简明精炼,不超过20字,能导出第一诊断。?一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。?多于1项,按发生先后顺序分别列出,一般不超过3个。描述时间要尽量准确,避免“数天”。主诉三要素?疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间(部位、性质、时间)称为主诉三要素。现病史(history of present illness)?现病史是病史中的主体部分,它记述患者患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过。?内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史(history of present illness)?现病史描述的内容与主诉一致?注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变情况?凡与本次疾病直接相关的病史,虽年代久远亦应包括在内。1.起病情况与时间?记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。?患病时间是指起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间,并按时间顺序询问整个病史,然后分别记录,如心悸3个月,劳累后呼吸困难2周,双下肢水肿3天。?尽可能了解与本次发病的病因和诱因,有助于诊断和制定治疗措施。
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