●住院时间延长●治疗费用增加●增加患者痛苦●导致手术失败●增加患者死亡典型手术部位感染事件1998年?深圳妇儿医院手术切口感染暴发?2005年?宿州“眼球事件”?2009年?广东省卫生院的手术切口感染深圳妇儿医院手术切口感染表现:1998年4月1日~5月31日共手术292例,4月22日~7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20~30天。切口部位开始为小结节,继而化脓成窦道,有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合,或愈合后又复发,并有淋巴结炎倾向调查:20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌(脓肿亚型)。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌,测浓度为0.137%。结论:戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染,从而引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭:? 46人索赔两千多万2005年12月11日,宿州,10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况,其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于上午10点,在这间手术间进行了眼科手术,一直持续到下午一点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……宿州眼球事件2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市某卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。一位知名的教授指出“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难。”换言之,无数的医院感染事件说明,一次医院感染暴发事件无疑对我们这种医院来说,也是一种灾难。发生这些事件的原因1.无菌手术室与污染手术室混用2.器械存在混用现象,没做到一人一用一灭菌;3.连台手术间隔时间短,不能保证灭菌时间,采用浸泡消毒方法消毒,导致手术器械污染4.操作过程中污染5.使用医疗器械被污染。
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