治疗费用增加?增加患者痛苦?导致手术失败?增加患者死亡手术部位感染?表浅切口 SSI ?深部切口 SSI ?器官/腔隙 SSI 1998 年深圳妇儿医院手术切口感染暴发 2005 年宿州“眼球事件”2001 年上海某医院儿科心脏术后 18例肺炎克雷白杆菌血液感染上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发典型手术部位感染事件典型手术部位感染事件深圳妇儿医院手术切口感染?表现: 1998 年4月1日~ 5月31日共手术 292 例, 4月22 日~ 7月14日发生切口感染 166 例。潜伏期为 20~30天。切口部位开始为小结节,继而化脓成窦道,有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合,或愈合后又复发, 并有淋巴结炎倾向?调查: 20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌(脓肿亚型)。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、 1小时不能杀灭龟分支杆菌,测浓度为 0.137% 。?结论: 戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染, 从而引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭: 46 人索赔两千多万宿州眼球事件?2005 年12月11日,宿州,为 10名患者做白内障手术。结果 10名患者均出现感染情况,其中 9人的单眼眼球被摘除。?手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于上午 10 点,在这间手术间进行了眼科手术,一直持续到下午一点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……?无菌手术室与污染手术室混用,管理混乱; ?手术器械存在混用情况,没有做到一人一用一灭菌; ?连台手术间隔时间短,不能保证灭菌时间,采用浸泡法消毒,导致手术器械污染; ?操作过程中污染; ?使用的医疗器材被污染。上海手术室医院感染暴发流行事例? 2001 年上海某医院儿科心脏术后 18 例肺炎克雷白杆菌血液感染?上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发
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