人Р选出圈徽和圈名Р马丽莎Р1、主题选定Р陈燕Р2、活动计划拟定Р贾秋Р3、现状把握Р尤卫容Р4、目标设定Р尤卫容Р5、解析Р热依汗Р6、对策拟定Р陈燕Р7、对策实施与检讨Р马丽莎Р8、效果确认Р贾秋Р9、标准化Р贾秋Р10、检讨与改进Р热依汗Р注:计划进度实际进度-----РPРDРCРAР会议进行中——Р地点:妇科A区医生办公室?时间:2013年6月Р明确护理问题现状? ——“三查七对”不严格导致护理不良事件发生Р原因分析Р护士因素Р环境因素Р药物因素Р患者因素Р工作流程不正确РPDA使用不规范Р责任护士宣教不到位Р工作时间长,形成定向思维Р听似、看似、易混淆药物Р光线不佳Р工作繁忙程度Р同名患者居住同一病室Р语言沟通障碍Р患者陪护及探视人员较多Р护士责任心低Р1、护士因素Р2、药物因素Р4、患者因素Р3、环境因素Р原因Р护理不良事件评分表Р编号Р“查对”不严格导致护理不良事件Р圈员打分情况Р总分Р备注Р鱼骨图中要因Р鱼骨图中小要因Р圈员?1Р圈?员?2Р圈?员?3Р圈?员?4Р圈?员?5Р圈?员?6Р圈?员?7Р圈?员?8Р圈?员?9Р1Р护士因素Р护士责任心差Р2Р3Р3Р2Р3Р16Р1Р2РPDA使用不规范Р1Р2Р2Р1Р1Р9Р3Р工作流程不正确Р2Р3Р3Р3Р3Р16Р1Р4Р责任护士宣教不到位Р2Р2Р1Р2Р2Р12Р4Р5Р形成定式思维Р2Р2Р1Р2Р1Р10Р6Р药物因素Р听似看似易混淆药物Р1Р2Р2Р2Р3Р12Р4Р7Р环境因素Р光线不佳Р3Р2Р3Р1Р2Р13Р3Р8Р同名患者在同一病室Р1Р2Р2Р1Р3Р10Р9Р工作繁忙程度Р2Р2Р3Р3Р3Р15Р2Р10Р患者因素Р语言沟通障碍Р2Р2Р2Р2Р2Р11Р5Р11Р患者自主活动Р2Р2Р3Р3Р2Р15Р2Р注:重要3分,一般2分,不重要1分:根据“80/20”原则选择5项
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