按事件严重程度分类系统性较强,能够涵盖所有护理不良事件。将护理不良事件按严重程度分为:1、一级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2、二级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3、三级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、四级事件(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实三、常见护理不良事件分类3、将不良事件可预防与不可预防的,Ⅰ级、Ⅲ级不良事件是可预防的,Ⅱ级不可预防的,Ⅳ级特殊事件,重点Ⅰ级、Ⅲ级不良事件事件。4、手术室常见护理不良事件分类(1)器械用后丢失,随敷料送去焚烧,占护理不良事件首位,均为工作不认真,责任心不强所致。(2)贵重器械清洗使用不当,使器械有不同程度的埙坏,业务不熟练,落实护理工作制度方面有较大的差异。(3)手术中,因业务不熟练,物品准备不充分;(4)标本漏登记,没贴标签或项目不全,有标本没有病理单或字迹潦草等,占护理不良事件第二。(5)术中观察病情不仔细,交接班不认真。(6)术中体位不当,病人有不同程度的上压疮三、常见护理不良事件分类不良事件与护理差错的关系护理差错不良事件潜在AE难以预防的AE可预防的AE1、时限:一般的不良事件24h-48h内报告,重大的不良事件,立即报告。2、上报原则:(1)Ⅰ级、Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照卫计委《医疗质量安全事件报告暂行规定》(卫医管发[2011]4号)执行。(2)Ⅲ级、Ⅳ级事件报告具有主动性、保密性、非处罚性和公开性的特点。四、不良事件上报3、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。四、不良事件上报
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