卫生与评估10、全院不同部门的消毒与隔离措施的执行8、规范围手术期抗菌药物的预防性使用9、医院感染暴发与处置建立组织负责院感工作C,设有院感部门,负责人为专职人员;设委员会,每年至少开会2次,有记录,有工作制度与职责;临床有兼控小组;院感纳入医院总体工作规划与质量安全管理目标,并依据上级部门与院感的有关要求,制定计划并落实。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。B,符合C,并有院科两级监督检查,定期开会分析、反馈与改进;对上级检查中发现的问题,及时整改,并调整计划与内容。A,符合B,并院科两级机构健全,人员配置满足临床需要;有主管医疗的副院长分管院感工作;无重大医院感染责任事故。评审要点【C】1.有医院感染管理部门,独立设置且为一级科室。按照200~250张?实际使用床位至少配备1名专兼职人员,负责医院感染管理工作,专兼职人员须经省质控中心培训,考试方可上岗。2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。3.临床科室有医院感染监控小组,配备有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医?院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和?20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计?划并落实。6.各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。有相应的规章制度并落实持续改进有成效,2年内无重大院感暴发责任事件。核心制度应以院文下发!依据法规,不断修订与完善制度;有针对医院所有诊疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实;院感管理人员熟知制度、流程及所辖部门的院感特点;全体员工熟知本部门、本岗位有关院感制度与要求,并执行。B,符合C,并主管部门有计划和相关制度对科室院感制度有指导,保障落实;院科两级组织对制度落实有督查、有反馈及持续质量改进。A,符合B,并C,
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