护理常用评估量表

、 Murray 肺损伤评分( 1988 年) ? 16、创伤评分( trauma score,TS ) ? 17、简易床边吞水测试? 18、简易床边吞水测试? 19、洼田饮水试验? 20、洼田吞咽能力评定法护理评估量表目录 YOUR LOGO YOUR LOGO Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评估: 感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为 23 分,分值越少, 提示发生压疮的危险性越高。 Braden 评分 YOUR LOGO Braden 评估表项目 1234 感觉:对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿:皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力:身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力:改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养:日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题— YOUR LOGO Braden 评分评估发生压疮的高危人群评估压疮危险的程度如何?卧床患者?截瘫患者?大小便失禁患者?坐轮椅患者?大手术后患者?营养不良?危重病患者?意识不清患者危机分度?小于 11 分为高度危机; ? 12~14 分中度危机; ? 15~17 分轻度危机; ?≥ 18 分无危机; ?注:评分≤ 18 分, 建议采取预防措施。 YOUR LOGO ·护理措施? 15~17 分轻度危机 Braden 评分低风险组每周评估 1-2 次 YOUR LOGO ?低风险组患者护理措施: §定时翻身§保护病人足跟部§注意处理好潮湿、营养、摩擦力和剪切力存在的问题§加强健康宣教垂直压力剪切力摩擦力 YOUR LOGO ·护理措施? 12~14 分中度危机 Braden 评分中风险组每天评估 1次