好相关记录。医生,并做好相关记录。 8. 8.常规流程:阅读常规流程:阅读- -查对查对- -确认确认- -打印医嘱执行打印医嘱执行单单- -执行(操作前、操作中、操作后) 执行(操作前、操作中、操作后) - -疗效疗效及不良反应观察。及不良反应观察。口头医嘱的使用与确认制度口头医嘱的使用与确认制度 1. 1.在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱。电话通知的医嘱。 2. 2.危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后, 危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后, 护士需重复一遍,得到医生确认后方可执行。护士需重复一遍,得到医生确认后方可执行。 3. 3.在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。保用药安全。 4. 4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。医嘱。 5. 5.在接获电话重要检验结果时,接听护士需在接获电话重要检验结果时,接听护士需对检验结果进行复述,确认无误后方能记录。对检验结果进行复述,确认无误后方能记录。 6. 6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现酌情给予处理。发现酌情给予处理。护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 1 1、护理文书书写应严格遵守客观、真实、准、护理文书书写应严格遵守客观、真实、准确、及时、完整的原则,促进护理质量的提确、及时、完整的原则,促进护理质量的提高,减少医疗纠纷。高,减少医疗纠纷。 2 2、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,有特殊要求的除外。书写,有特殊要求的除外。 3 3、各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整。、各种表格的楣栏和底栏项目应填写完整。
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