2日18:41入院。?现病史:患者于2014年2月12日15时左右,不慎摔倒,面部着地,当时即感觉颈部疼痛,活动受限,伴四肢麻木活动不能,大小便未解,急送入我院。望闻问切?生命体征:T36.5℃ P76次/分R21次/分Bp182/95mmHg。?望闻切诊(神色、形态、语声、气息、舌象、脉象):神清,动作反应可,面色少华,呼吸平稳,发育正常,体型正常,舌质暗红、苔薄白、脉弦。查体合作,对答切题,言语清晰。头颅外观无畸形、双眼睑无肿胀,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等大,光反射灵敏。专科检查?脊柱生理弯曲存在,颈部疼痛肿胀,局部压痛、叩击痛(+),活动受限,屈伸不能,双上肢活动不能伴麻木,肌力约II级;双下肢活动受限伴麻木,肌力约III级,面部上唇部见3×2cm2皮肤擦伤,末梢血运及感觉未见异常。?辅助检查:?头颅CT+颈部CT示:脑实质未见明显异常,颈椎椎管骨性占位;?颈椎MRI示:C2-T2水平脊髓损伤,C3-T2椎体后纵韧带增厚、钙化致椎管狭窄。 CTMRI诊疗计划1、绝对卧床休息,给予颈部支具制动2、一级护理,心电监护,密切观察生命体征3、给予甲基强的松龙冲击治疗,复方甘露醇、长春西汀及奥美拉唑注射液静滴以消止痛肿、活血化瘀及保护胃黏膜4、畅情志、调饮食、避外邪、防外感5、中药内服,以消肿止痛、活血祛瘀为主,予大成汤活血化瘀、舒经通络。中医辨证?祖国医学认为外力致局部骨断筋伤,经脉横断,骨伤累及气血,血溢脉外,压迫脊髓,脊髓损伤,故四肢活动不能,伴大小便障碍,骨伤累及气血,瘀阻不通,气伤痛,行伤肿,不通则痛,故有肿胀疼痛,为气滞血瘀之证。定义?脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤,在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍,肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。
全文预览