pci患者随访手册

bA1C: % Р4)CK: U/L CK-MB: U/L hsCRP: mg/LР5)ALT: U/L AST: U/L TBIL: µmol/L ALP: U/L Р心脏超声(心梗患者) LVEF(%): LVEDD(mm): Р药物处方:Р阿司匹林是剂量 mg/日; 否,原因Р氯吡格雷是剂量 mg/日; 否,原因Р阿托伐他汀是名称: ,剂量 mg/日; 否,原因РACEI/ARB 是,名称,剂量 mg/日; 否,原因Рβ受体阻滞剂是,名称,剂量 mg/日; 否,原因РCCB 是,名称,剂量 mg/日; 否,原因Р其他药物: Р预约随访时间:Р严重不良事件(Severe Adverse Event)记录表Р严重不良事件□有□无Р药物临床试验批件号: 药物编号:Р报告类型Р□首次报告□随访报告□总结报告Р报告时间: 年月日Р医疗机构及专业名称Р电话Р申报单位名称Р电话Р试验用药物名称Р中文名称:Р英文名称:Р药物类型Р□中药□化学药□新生物制品Р□放射性药□进口药□其它Р临床研究分期Р□药代动力学□生物等效性试验Р□安全性评价Р剂型:?Р受试者情况Р姓名:Р性别:Р民族:Р出生年月:Р疾病诊断РSAE情况Р□导致住院□延长住院时间□伤残□功能障碍Р□导致先天畸形□危及生命或死亡□其它РSAE发生时间Р 年月日РSAE反应严重程度:□轻度□中度□重度Р对试验用药采取措施Р□继续用药□减少剂量□药物暂停后又恢复□停用药物РSAE转归Р□症状消失(后遗症□有□无) □症状持续Р□死亡(死亡时间: 年月日)РSAE与试验药的关系Р□肯定有关□可能有关□可能无关□无关□无法判定РSAE报道情况Р国内:□有□无□不详国外:□有□无□不详РSAE发生及处理的详细情况:Р报告单位名称: 报告人职务/职称: 报告人签名:Р研究医师(签名): 日期: 201□年□□月□□日Р门诊化验单粘贴处