即事故暴发的后果)。(2)由各主要事件和情况追踪事故的起因,事故起因应当是发生事故的那个系统中的各个不安全事件,一般依据有明确因果关系的~组事件来确定与之对应的一个起因,即该组中最早出现的那个事件,再由另一组有因果关系的事件来确定与之对应的另一个起因。(3)把找出的事故起因按时序排列组成事故起园链。事故起因链中的各起固之间应当没有因果关系(各自独立)。(4)每一起因造成的直接后果,按时序排列在事故形成和发展的主要过程线(简称过程线)上·过程线上是一系列起圆留下的一系列直接后果事件,所有起因最终共同的后果是事故暴发。(5)事故一般有几个起因,其中每一个起因都不能单独直接导致事故,但是其中每一个起因对这次事故而言又都是必不可步的,因此,事故调查时必须查找出这次事挚的罗,孽因。当我们认为已经找到所有起因时,有必要回过头来审视一下·这些起因的组台(联合,共同或同时作用)是否足以导致这次事故,也就是说,一旦出现这种起因组合,事故是否必然会事故起囡链圉5 m事技起因链进行事故调查分析的方法示意圈(匿中符号的含意详见囤4) (6)最早出现的起因埋下了事故的隐患,随后相继出现的各个起因,伴随最早的起囡和较先出现的起园共同把系统逐步推向事故发展的更成熟阶段,一旦事故起因的组合完成,事故就不可避免地突然暴发。六、安全管理为中心的预防事故的理论 1.预防事故的公理人们不希望发生事故,然而事故还是经常地发生,有时触目惊心(见表1种表2)。因此人们历来重视研究事故、集中体现了吃一堑长一智,失败仍成功之母· 从大量事故中可以归纳出以下公理: (1)由人、物、环境组成的系统中,构成事故的最基本要素仍然是人、物和环境(2)事故具有突发性,当系统的不安全性达到一定程度时(临界值)、事故突然暴发(3)事故是一种小概率事件,其概率由系统固有的安全性所决定; (4)事故的起因一般不至一个,而起因之间并无因果关系;
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