云南省知情同意书(第四版)

是□ 否□РР 11.其他： 是□ 否□Р 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。Р 本栏由受种者或监护人填写（12-17 岁受种者需本人及监护人签字）Р 本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。Р 受种者/监护人：Р 日期：______年____月____日РР 监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________Р 医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体/重组蛋白）疫苗Р ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种Р 医护人员： 日期：______年____月____日Р 联系电话： 接种单位(盖章)：РР 本人已接受健康询问，同意医学建议。Р 受种者/监护人： 日期：______年____月____日Р （12-17 岁受种者需本人及监护人签字）