云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第五版）含监护人委托书

身份证号： Р受种者父亲姓名： 身份证号： 电话： Р受种者母亲姓名： 身份证号： 电话： Р监护人与受种者的关系：□母亲 □父亲 □其他(请注明) Р医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体/重组蛋白）疫苗:□建议接种 □推迟接种 □不宜接种Р体温： ℃Р医护人员： 日期： 年 月 日Р联系电话： 接种单位(盖章)： Р本人已接受健康询问，同意医学建议。 受种者/监护人： 日期： 年 月 日РР附件3Р授权委托书РР委托人：Р身份证号：РР受托人：Р身份证号：РР因本人_____（填写姓名+原因）______，无法到现场陪同孩子（孩子姓名）接种新冠疫苗。为做好新冠疫苗接种工作，现特授权委托___（受托人姓名）_____作为陪同人，陪同孩子接种疫苗。Р委托期限：疫苗接种期间Р受托人在授权范围内从事的相关行为，本人均予以承认。由此产生的相关责任由本人承担。РРР委托人（签字并按手印）：РР受托人（签字并按手印）：РР 年 月 日