新冠肺炎疫情筛查表РР各位考生：Р您好！鉴于目前肺炎疫情防控的形势，为保障您和家人及其他考生的安全，请您务必如实填写下表：Р基本信息Р姓名： 2.性别：□男 □女 3.年龄： 岁Р现住址： 省 市 区(县) 街道 (乡) Р 小区（村）Р5.联系电话： Р流行病学史和症状Р最近14天，您或您家人是否去过中高风险地区？或与中高风险地区有往来的人员有接触？Р是¨Р否¨Р最近14天，在您居住的地方有无人员被确诊为新冠肺炎？Р是¨Р否¨Р最近14天，您是否有国外旅行史或居住史？Р是¨Р否¨Р最近14天，您身边是否有家人或者亲戚从国外回来？Р是¨Р否¨Р您的身边有无人员发热？Р是¨Р否¨Р您近期有无发热、乏力、咳嗽、气促、腹泻等不适？Р是¨Р否¨Р您近期是否有服用退烧等相关药物？Р是¨Р否¨Р注：请您如实填写此表，如有隐瞒，根据传染病法律规定，将承担相应的法律责任。РР确认签名： 2021年 月 日
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