新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷

新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷Р一、?基本信息Р日 期 2020年 月 日 姓 名 _________________Р准考证号 身份证号 _________________Р现 住 址 联系电话 _________________Р如为学生的需填写就读学校 __________________________________Р二、流行病学史Р1.14天内您或共同居住的家属有境外旅居史、国内高中风险地区或其他有病例报告社区的旅居史吗？Р£没有?£有Р2.14天内您或共同居住的家属有接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者吗？Р£没有?£有Р3.14天内您或共同居住的家属有接触过来自境外或国内高中风险地区的发热或有呼吸道症状的患者吗？Р£没有?£有Р4.14天您曾在集中隔离医学观察场所留观吗？Р£没有?£有Р5.有没有出现聚集性发病现象？（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）Р£没有?£有РР三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）Р£发热，自测体温 ?℃ £乏力 £咳嗽 £呼吸困难Р£呕吐 ?次/天?£腹泻 ?次/天?£鼻塞 £流涕 £咽痛Р£肌痛 £其他症状Р我保证，上述内容属实。（如有隐瞒，将承担法律责任）