意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 1、建立基层居民健康档案,服务人民。 2、建立慢病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。建立慢病各种制度;对一般人群、慢病患者开展预防控制工作,建立建全慢病管理综合防治机制。 1、对各村各组进行健康档案建立及体检。 2、高血压及糖尿病的检出:利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。 3、高血压、糖尿病患者的登记:将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊:对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史,帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。 5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预:对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给以健康方式的指导,定期测血压、血糖。 6、一般人群的健康促进:根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏,每个季度更换一次内容。在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座,健康生活方式讲座及义诊等活动。院内开展免费测量血压。按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等,慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况,综合评估。
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