的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者5548名;2、对至少3329名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者,要两周一随访。4、血压达到180/110mmHg的高危患者要及时转诊并记录建议转诊医院。5、35岁以上居民实行首诊测血压,测量率达到95%以上。对新发现的高血压患者进行登记。6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结,每年不少于2次。四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者2589名;2、至少对其中1553名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到60%;3、发现并登记高危患者两周随访一次,并做好记录。4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结,每年不少于2次。6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录,筛查人数≥1000人。五、实施计划对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。(一)、建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及本辖区的高血压、糖尿病患者,建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库,进行微机化管理。六.慢性病及危险因素监测调查(包括体重,腰围,臀围,血糖,血压等)。计划2014年的监测完成人数在500人以上。七.在院内设立自助检测点。检测器材有人体秤,血压计,血糖仪,皮尺。检测内容包括身高,体重,腰围,臀围,血糖,血压。有医生辅助完成检测,并有记录。江西街道卫生院2014年3月31日
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