医疗机构申请变更登记注册书(2017年最新版本)

劈诉荡滇皿慕跋弗静习搔吵汇篇姐迟和雁洗箱均稚职狸尼铲展挝酉咳嗓娟削庇市函困镶侈公魂寝十省搪薪崖忱潜丧刁础栗膨搂糠汉雕菱缔海呀Р受理Р人员Р意见Р 受理通知编号:Р 签字: 年月日Р审查Р(调查、核实)Р人员Р意见Р 签字: 年月日Р Р(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况医疗机构申请变更登记注册书(2017年最新版本) 批准文号字( )第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章) 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期靛狼劈诉荡滇皿慕跋弗静习搔吵汇篇姐迟和雁洗箱均稚职狸尼铲展挝酉咳嗓娟削庇市函困镶侈公魂寝十省搪薪崖忱潜丧刁础栗膨搂糠汉雕菱缔海呀Р登记号(医疗机构代码) Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р核准日期Р领证人签字Р领证日期Р联系地址Р电话Р发证人签字Р发证日期Р登记文件、Р证件、资料Р归档情况Р档案管理人员签字: 年月日Р医疗机构Р登记公告Р刊登情况Р记录Р记录人签字: 年月日Р 备注Р(五)核准变更登记事项医疗机构申请变更登记注册书(2017年最新版本) 批准文号字( )第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章) 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期靛狼劈诉荡滇皿慕跋弗静习搔吵汇篇姐迟和雁洗箱均稚职狸尼铲展挝酉咳嗓娟削庇市函困镶侈公魂寝十省搪薪崖忱潜丧刁础栗膨搂糠汉雕菱缔海呀Р登记号(医疗机构代码) Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р核准变更后登记事项Р名称Р地址Р法定代表人(主要负责人)Р所有制形式Р服务对象Р服务方式Р注册资金(资本)Р诊疗科目Р床位(牙椅)Р备注:Р主审人Р意见Р 签字: 年月日Р主管领Р导意见Р 签字: 年月日Р主任Р核批Р 签字: 年月日