医疗机构注销登记申请书Р 医疗机构名称永福县永安乡军屯村卫生所古高卫生室(章)Р 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р(医疗机构代码)Р 法定代表人经孝忠Р (主要负责人) 经孝忠(章)Р 申请日期 2014年 08月 06日Р主要项目登记Р名称Р永福县永安乡军屯村卫生所古高卫生室Р地址Р永福县永安乡军屯村Р所有制形式Р集体Р登记号Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р(医疗机构代码)Р开户银行Р开户银行帐号Р医疗机构申请Р注销登记理由Р村卫生室实施乡村一体化管理Р法定代表人(负责人)签字:Р 年月日Р上级主管Р部门意见Р(章)Р年月日Р提交文件、证件、送交公章Р及受理、审查、核准注销登记Р办理Р注销Р登记Р提交Р文件Р证件Р身份证Р申请表Р医疗机构执业许可证正本和副本Р医疗Р机构Р送交Р许可证Р副本Р公章Р情况Р登记号:Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р印模:Р送件人签字: 收件人签字:Р 年月日Р受理Р人员Р意见Р签字: 年月日Р主审人Р意见Р签字: 年月日Р主管领Р导意见Р 签字: 年月日Р医政科Р意见Р签字: 年月日Р局长Р核批Р签字: 年月日Р归档和公告情况Р Р文件、证Р件、资料Р归档情况Р档案管理人员签字: 年月日Р注销医疗Р机构公告Р刊登情况Р公章Р销毁Р情况Р销毁执行人: 、Р销毁日期: 年月日Р备注
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