医疗机构申请注销登记注册书Р医疗机构名称(章)Р登记号Р(医疗机构代码)Р法定代表人(章)Р(主要负责人)Р申请日期年月日Р批准文号字( )第号Р中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制Р主要事项登记Р名称Р地址Р所有制形式Р登记号Р(医疗机构代码)Р开户银行Р开户银行帐号Р医疗机构Р申请注销Р登记理由Р法定代表人(负责人)签字:Р 年月日Р上级主管Р部门签署Р意见Р年月日(章)Р设置地Р的区(县)Р卫生局Р意见Р年月日(章)Р提交文件、证件及送交公章Р提交文件证件Р办理注销登记Р医疗机构送交许可证副本公章情况Р登记号: Р 印模:Р送件人签字: 收件人签字:Р 年月日Р备注Р受理、审查、核准注销登记Р理员见Р受人意Р受理通知书编号:Р签字: 年月日Р查员见Р审人意Р签字: 年月日Р主审人Р意见Р签字: 年月日Р主管领Р导意见Р签字: 年月日Р长批Р局核Р签字: 年月日Р归档和公告情况Р文件、证Р书、资料Р归档情况Р档案管理人员签字: 年月日Р注销医疗Р机构公告Р刊登情况Р公章Р销毁Р情况Р销毁执行人: 、Р 销毁日期: 年月日Р备注
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