医疗机构申请注销登记申请书

220381--WJ-XK-001子项5批准文号:公卫销字(?)第?号医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称?:?(盖章)登?记?号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(代码)法定代表人?(章)(主要负责人)申请日期?:?年?月?日中华人民共和国卫生部制1(一)?主要事项登记医疗机构名称地?址所有制形式登?记?号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销法定代表人(负责人)签字:?年?月?日登记理由上级主管部门意见年?月?日?(章)2(二)?提交文件、证件及送交公章办理注销登记提交文件证件?1、医疗机构申请注销登记注册书?□2、经办人身份证验原件交复印件?□3、法人代表授权书?□4、医疗机构执业许可证正副本原件?□5、医疗机构公章?□6、医疗机构法定代表人章?□登记号:?□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模:医疗机构送交许可证副本公章情况送件人签字:?收件人签字:年?月?日备?注3(三)受理、审查、核准注销登记受理通知书编号:受?理人?员意?见签字:?年?月?日审?查人?员意?见签字:?年?月?日主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:?年?月?日局?长核?批签字:?年?月?日4(四)?归档和公告情况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:?年?月?日注销医疗机构公告刊登情况公?章销?毁销毁执行人:?,情?况销毁日期:?年?月?日备?注5法人代表授权书致:公主岭市卫生和计划生育局:本人?(法人姓名)系(医疗机构)的法人。现授权本机构的?(代理人姓名)为我单位的委托代理人,前往贵局办理?(医疗机构)的注销相关手续。代理人无转委托权,特此委托。代理人姓名:代理人身份证号:法人代表姓名:法人身份证号:法人签字:医疗机构名称:?(章)授权日期:附:法人和委托代理人身份证复印件。6