据难以替代的证明作用。无论是进行医疗事故鉴定,还是通过司法途径解决医患纠纷,病案都是最为关键的,而在依据病案记录处理医疗纠纷或进行医疗事故鉴定时他们会逐字逐句、斟字酌句地推敲,任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的不利影响。大小医院出现的许多医疗纠纷中,从诊断到治疗的各个环节上看,医方无丝毫过错,但在接受处理时却显得理直而气不壮,其原因就在于医疗文书有缺陷,很容易让人从中挑出毛病来。例如,病史采集不全面,病历记录不完整,过于简单;对病情的分析不清楚,诊断不确切,实施的治疗与诊断大相违背,缺乏医学科学性;语句不通顺或用词不妥当,让人产生歧义或造成理解偏差,写错字随意涂改让人产生是有意涂改病历的认识,怀疑病历的真实性;记录马虎,计算发生误差,漏记、错记、误记,前后矛盾,不能自圆其说;做一些特殊检查、特殊治疗时,未严格履行告知和签字手续;还有对病历尚未写完就轻易给病人复印,如对抢救病历,国家明文规定在6小时内据实补记,而个别医院或医务人员却听任患方要求马上复制就将尚未写全的病历交与患方,导致记录不全而被认定为医疗缺陷或问题加以追究,等等这些,都是我们要务必引起重视和注意的,避免吃哑巴亏。必须强调,复印或复制病历必须严格按照国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》办理,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医院要加盖证明印记,不得擅自将病历直接交与患方复印或复制。同志们,医疗质量与医疗安全是医院全部工作的核心,是医院赖以生存和发展的条件。医疗质量管理工作,是一项需要长期持续改进的过程。目前,我们全体医务人员要认真学习各项规章制度,认真学习各项诊疗操作规程,认真学习医学理论知识,进行临床技能操作训练,尤其是临床上的各种急症、急病的急救抢救流程,病区医生的病历书写规范等,使得我们的医疗技术水平不断得到提高。不当之处,请批评指正。谢谢大家!
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