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镇痛分娩知情同意书

上传者:幸福人生 |  格式:doc  |  页数:1 |  大小:60KB

文档介绍
物分娩镇痛,我还可以选择呼吸镇痛等非药物分娩镇痛方式。手术潜在风险和对策:1.分娩镇痛:指经椎管或静脉途径持续输入小剂量麻醉性(局麻药:限椎管内)镇痛药镇痛方式,镇痛过程仍可对人体将产生复杂的病理生理变化,加上病人病情各异,对药物的反应亦不尽相同,即使按照常规操作,但仍有可能产生许多意想不到的后果或并发症。但任何药物镇痛方法都存在一定风险性,根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其他疾病,药物镇痛可诱发或加重已有症状,药物镇痛的风险性也显著增加。2、药物镇痛的风险性与手术大小并非完全一致,复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加,而有时手术并非很复杂,但由于患者的病情和并存疾病的影响,可为药物镇痛带来更大的风险。根据我的病情和手术需要允许改变麻醉方式。3、椎管内分娩镇痛偶可产生术后头痛、腰背痛,尿失禁或尿潴留,脊神经或脊髓损伤,呼吸和循环抑制,全脊麻甚至循环骤停,硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫,穿刺部位或椎管内感染,硬膜外导管滞留或断裂,麻醉不完善或失败等。4、对部分敏感者可不同程度地抑制宫缩,导致产程延长、增加器械助产或剖宫产的机会。其他:患者知情选择1、我的医生已经告知我将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。2、我自愿选择分娩镇痛,我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的镇痛方式作出调整。3、我并未得到手术百分之百成功的许诺。4、我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。患者签名签名日期年月联系电话如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日联系电话医生陈述我已经告知患者将要进行的分娩镇痛方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日

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