医诊断:周围性面神经麻痹中医诊断:面瘫(风寒型)该患者左侧额纹消失,伴有皱额、皱眉、闭目障碍,四肢活动自如,病理征阴性,同时结合辅助检查均未见明显异常,故除外格林巴利综合症、中枢性面瘫、脑血管意外可能。中医辩证因患者发病初期有受凉史,发病季节为夏季,急性期发病,偶喜冷饮,查体时患者舌质淡、苔薄白、脉浮紧,故考虑风寒型面瘫;而风热型面瘫有风热表证,多继发于感冒发热,查体舌红苔黄脉浮数;不考虑正虚型面瘫的原因是患者身体健壮,面色红润,脉浮紧,且此次发病病程较短,故排除此项诊断分型。患者的预后:患者经治疗后入院症状轻微缓解,考虑预后与情绪是否良好、饮食是否规律,是否戒烟控制体重,生活起居是否注意再次受凉有关。处理计划诊断计划:必要时复查血脂、血糖、监测血压,出现病情反复时需住院治疗。治疗计划:1.控制体重2.保持愉悦心情3.戒烟4.避免再次受凉5.银杏叶片0.4g每日三次口服口服;甲钴胺片0.5mg每日三次口服;6.针刺治疗:治则:疏通经络为主,处方:阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、合谷,手法:平补平泻。7.中药治疗健康计划:1.保持心情愉悦,劳逸结合,保持充分的睡眠,合理膳食,控制脂肪和盐分的摄入量,多食蔬菜水果,不宜吃寒生冷食物,低盐低脂饮食,控制体重,加强运动。2.改善不良生活习惯戒烟,进行面瘫的防治知识的学习教育,提高对面瘫合理化治疗的意识,避免盲目再次就医。3.每晚热敷面部15分钟,建议使用热水袋,温度在可以耐受的范围内。4.若在院外出现因眼睑闭合不全引起的眼球干燥及感染,可使用红霉素软膏等治疗或就诊于眼科门诊。5.急性期充分休息,避免去人多、空气污浊的地方,避免再次受凉、受风寒加重病情。6.嘱患者治疗一疗程(10天)后,休息一周,休息期间不建议行其他相关治疗,若出现面瘫症状加重,及时就诊,若无以上不适,定期复诊,从而对病情进行再一次评估及治疗。接诊医生:审阅医生:
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